Introduzione

Le donne vivono spesso dolori pelvici o disturbi diversi in particolari momenti del ciclo mestruale. Alcune donne comunque hanno dolori di intensità tale da non essere giustificabili dalle modificazioni cicliche del ciclo mestruale ( es ovulazione, variazioni di dimensioni dell'utero nel corso del ciclo mestruale, ecc) Il dolore può talvolta assumere una dimensione consistente e tale da richiedere usi prolungati di antidolorifici per potere vivere una normale vita di relazione. La causa di questi dolori può essere negli organi riproduttivi, nell'apparto urinario o nell'intestino. La reazione fisica e psichica al dolore è variabile da soggetto e soggetto ed i trattamenti che faranno seguito ad uno studio attento delle condizioni della paziente si realizzeranno attraverso strumenti terapeutici diversi. La storia anamnestica, tests diagnostici e procedure specifiche saranno qui a seguito descritte.

Le cause

Poiché la porzione pelvica dell'addome accoglie diverse strutture, le cause potenziali del dolore includono diverse e numerose cause, parte delle quali verranno qui a seguito trattate.

• Il ciclo mestruale:

Molte donne riferiscono un dolore di entità variabile da moderato a severo durante l'ovulazione ( quello che in Germania è stato chiamato "mittelschmerz") Questo dolore periovulatorio è riferito al momento in cui c'è il rilascio dell'ovocita che fa seguito alla rottura del follicolo con formazione di un corpo luteo emorragico. Il dolore può essere prodotto dal liquido follicolare che si spande in addome e contiene sostanze ad eccitazione contrattile delle muscolature lisce della vescica, utero ed intestino, le prostaglandine. Oppure può essere prodotto dal sanguinamento dell'ovaio cui corrisponde una stato di infiammazione locale diversamente percepito da donna e donna. Questo dolore può variare per intensità tra un ciclo e l'altro fino ad assumere livelli di non accettabilità. Un altro dolore tipico è quello della dismenorrea ( o dolori crampiformi che occorrono durante la mestruazione ). Esiste una dismenorrea primaria che si determina durante i primi anni postmenarcali ( dopo le prime mestruazioni) , si riduce con l'età e dopo la gravidanza e generalmente non è correlata con l'endometriosi. Essa sembra imputabile alla produzione di prostaglandine, prodotte dall'endometrio in sfaldamento durante la mestruazione, che inducono contrazioni sitematiche degli organi pelvici a muscolatura liscia. La dismenorrea secondaria invece si manifesta in età riproduttiva più avanzata , aumenta di intensità negli anni, e va interpretata come un segno della malattia endometriosica. I crampi mestruali sembrano imputabili al rilascio delle prostaglandine dall'endometrio con la mestruazione. Anche gli impianti endometriosici in addome producono questo ormone amplificando il dolore. L'entità del dolore non è correlato all'estensione della malattia: endometriosi lievi possono generare dolori inaccettabili e viceversa endometriosi severe possono non determinare che modeste sintomatologie dolorose. I presidi terapeutici per il controllo del dolore sono abbastanza efficaci . Le pillole contraccettive mediante il blocco della ovulazione e gli inbitori delle prostaglandine ( Ibuprofen, naproxen, ed aspirina ) possono far recedere la sintomatologia dolorosa ma nulla possono invece sulla malattia e sulla sua progressione. Altre cause di dismenorrea secondaria includono adenomiosi, fibromi uterini, polipi, particolari posizionamenti dei dispositivi intrauterini (IUD), alcune malattie intestinali, le infezioni pelviche o le aderenze endopelviche. La dispareunia è un'altra forma di dolore pelvico sollecitato dai rapporti sessuali( o dolori che compaiono durante i rapporti sessuali). La distensione della vagina con i rapporti determina spesso dolore perché mette in tensione i ligamenti uterosacrali che sono spesso sede di impianti o noduli così come il terzo superiore della vagina. E' tuttavia necessario ricordare che il dolore pelvico non è sempre suggestivo per una condizione di malattia e come tale quindi non richiede sempre un trattamento. L'uso di terapie antiinfiammatorie non-steroidee è spesso in grado di alleviare la sintomatologia.

• Le patologie uterine:

I fibromi uterini o leiomiomi o miomi uterini sono formazioni benigne che si generano, per cause probabilmente genetiche, dallo sviluppo abnorme di una fibrocellula muscolare liscia del complesso di cellule che compone la parete muscolare uterina. Esso crescendo, spesso sospinto da fattori sistemici, come gli estrogeni, o da fattori di crescita locali, sospinge le rimanenti fibrocellule , schicciandole e , se di dimensioni, rilevanti, genera dolore. Queste formazioni sono generalmente vascolarizzate al loro esterno e quando crescono di dimensione possono degenerare, per mancato afflusso vascolare , al loro interno colliquando e generando forti dolori pelvici. Quando i fibromi si collocano all'interno della cavità uterina generano sanguinamenti profusi che mediante la produzione di prostaglandine possono generare forti dolori. L' adenomiosi è una condizione per la quale endometrio ectopico ( vedi il capitolo sulla endometriosi) viene a infiltrarsi all'interno del miometrio ( muscolo uterino) ; esso genera frequentemente dolore di intensità rilevante. La sua diagnosi è assai difficile e normalmente viene diagnosticata solo dopo isterectomia ( rimozione chirurgica dell'utero) con l'esame istologico.

• Le patologie ovariche e tubariche.

L e infezioni tubariche sono spesso causa di dolori pelcici anche per lunghi periodi dopo il loro trattamento. Le infezioni pelviche generalizzate altrimenti chiamate PID ( Pelvic Inflammatory Disease) sono causate frequentemente da malattie sessualmente trasmesse e causano fortissimi dolori pelvici. Dopo la regressione di processi infiammatori pelvici il tessuto di riparazione forma aderenze pelviche che introducono una sindome aderenziale che consiste nella adesione di tutte le strutture che ivi risiedono quali gli organi genitali, la vescica e l'intestino si da conglobarsi in uniche strutture adese e fortemente dolenti talvolta fino alla compromissione delle loro funzioni.. L'esito aderenziale sulle fimbrie delle tube spesso le chiude con formazione di idrosalpingi o tube chiuse e ripiene di liquido infiammatorio che se infettato produce le piosalpingi o tube chiuse e ripiene di pus: entrambe queste condizioni possono generare forti dolori pelvici

• Le patologie pelviche:

Prima fra tutte l'endometriosi . L'endometriosi è una patologia molto diffusa nella donna, prevalentemente in età riproduttiva. Essa è determinata dalla presenza dell'endometrio in ogni parte della cavità addominale e raramente al di fuori della stessa L'endometrio è un tessuto che riveste normalmente la cavità dell'utero e che ogni mese si sviluppa per spessore, differenziandosi nelle sue due componenti cellulari principali e nella sua vascolarizzazione,per adire a funzioni diverse che vanno dalla facilitazione al trasporto degli spematozoi, ovociti ed embrioni, all'impianto degli embrioni medesimi nell'utero e fino al suo stesso sfaldameto che esita con il sanguinamento uterino o mestruazione. Quando l'endometrio viene a trovarsi al di fuori della sua sede uterina viene chiamato endometriosi od endometrio ectopico, quando esso penetra all'interno della parete muscolare dell'utero (il miometrio) viene chiamato adenomiosi. Il tessuto endometriosico può svilupparsi in piccole placche superficiali chiamati impianti endometriosici in più o meno grandi noduli penetranti od infine come invaginazioni sul tessuto ovarico dando luogo a cisti endometriosiche od endometriomi. I sintomi della endometriosi sono: a)la dismenorrea ( o dolori crampiformi che occorrono durante la mestruazione ) . Esiste una dismenorrea primaria che si determina durante i primi anni postmenarcali ( dopo le prime mestruazioni) , si riduce con l'età e dopo la gravidanza e generalmente non è correlata con l'endometriosi: La dismenorrea secondaria invece si manifesta in età riproduttiva più avanzata , aumenta di intensità negli anni, e va interpretata come un segno della malattia endometriosica. I crampi mestruali sembrano imputabili al rilascio delle prostaglandine dall'endometrio con la mestruazione. Anche gli impianti endometriosici in addome producono questo ormone amplificando il dolore. L'entità del dolore non è correlato all'estensione della malattia: endometriosi lievi possono generare dolori inaccettabili e viceversa endometriosi severe possono non determinare che modeste sintomatologie dolorose. I presidi terapeutici per il controllo del dolore sono abbastanza efficaci . Le pillole contraccettive mediante il blocco della ovulazione e gli inbitori delle prostaglandine ( Ibuprofen, naproxen, ed aspirina ) possono far recedere la sintomatologia dolorosa ma nulla possono invece sulla malattia e sulla sua progressione; b) La dispareunia ( o dolori che compaiono durante i rapporti sessuali). La distensione della vagina con i rapporti determina spesso dolore perché mette in tensione i ligamenti uterosacrali che sono spesso sede di impianti o noduli così come il terzo superiore della vagina; c) Il sanguinamento uterino abnorme si ritrova spesso in associazione con l'endometriosi ma il nesso causale non è interamente chiarito; d) La sterilità e l'abortività spontanea e ricorrente. La sterilità si produce mediante aderenze pelviche che ostruiscono le tube o "sequestrano le ovaie" dalla loro possibilità di lasciare cadere le uova con l'ovulazione nelle tube perché restano intrappolate da veli che le avvolgono (aderenze). Un altro meccanismo ipotizzato è determinato dalla presenza nella pelvi di figure cellulari proprie della infiammazione che, analogamente a quelle cellule "spazzino" presenti nel polmone, determinano la distruzione degli ovociti o degli spermatozoi. L'abortività spontanea e forse ricorrente sarebbe imputabile alla alterazione della contrattilità uterina di queste donne e, forse, alle peculiari condizioni immunitarie delle stesse. L'evidenza del prosieguo del rischio di abortività nelle donne trattate chirurgicamente per endometriosi può trovare ragioni nella endometriosi intesa come epifenomeno di una malattia primaria del muscolo uterino o nella presenza di sostanze embriotossiche in cavità pelvica ( sistema immunocompetente?) La diagnosi e la terapia della endometriosi sono prevalentemente chirurugiche ( Vedi il capitolo della endometriosi) .

• Altre Cause del Dolore:

Esiste una associazione tra dolore pelvico e sindrome del colon irritabile così come tra questa e l'endometriosi pelvica. Ancora altre cause annoverabili per il dolore pelvico sono il morbo di Crohn , la diverticolosi, e le ernie. Ancora i calcoli renali , le infezioni urinarie e le cistiti interstiziali possono causare dolori pelvici. Una causa di dolore pelvico molto frequente e poco conosciuta è quella che risulta come alterazione ed amplificazione della percezione del dolore a seguito di abusi sessuali. Questo fenomeno ampiamente sottostimato va indagato attentamente nella storia anamnestica di queste pazienti e la sua rivelazione al terapeuta preparato è di per sé stessa un tempo importante nella sua risoluzione. Anche episodi del passato remoto incidono sul dolore pelvico. Alcune stime recenti prodotte nell'ambito degli esperti di malattie funzionali del colon riportano questa causa come la prevalente con incidenze superiori al 50% delle pazienti con dolore pelvico. Il counseling sembra essere lo strumento terapeutico.

La Diagnosi

La diagnosi si sviluppa attraverso un percorso che inizia con una anamnesi attenta su : abitudini di vita, alimentazione, alvo, minzione, vita di relazione sessuale. E prosegue con le caratteristiche del dolore: intensità, durata, localizzazione, tipo di dolore ( crampi, acidità, bruciore, dolore sordo, puntiforme ecc) nonché la sua eventuale relazione con il ciclo mestruale. Il terapeuta dovrà inoltre verificare quali procedure adottate dalla paziente o quali medicalizzazioni abbiano ridotto il dolore. Inoltre bisognerà indagare se la paziente si è sottoposta o meno precedentemente ed a quali interventi chirurugici, se ha avuto infezioni pelviche, problemi di infertilità, precedenti gravidanze e trattamenti antidepressivi i antiansia. Il percorso continuerà con la valutazione fisica con palpazione bimanuale dell'addome ed eventuale esplorazione rettale. Il terapeuta mapperà fisicamente le sedi del dolore e le loro irradiazioni al fine di definire il possibile focus primario di irradiazione del dolore. Esami culturali delle urine e dei tamponi cervicali alla ricerca di infezioni pelviche completeranno il percorso. L'ecografia pelvica con sonda vaginale studierà gli organi riproduttivi e loro possibili anomalie e quella con sonda addominale definirà le condizioni degli altri organi addominali: La tomografia computerizzata o la rosnanza magnetica nucleare possono aiutare nella diagnosi così come la colonscopia. L'esame che tuttavia è più utile nella diagnosi del dolore pelvico è la laparoscopia. La laparoscopia è l'unico esame che consente, nella maggior parte di queste donne, una diagnosi di certezza e non di presunzione. Essa si avvale di strumenti ottici che vengono inseriti in corso di anestesia generale in sede paraombelicale. L'osservazione con l'aiuto di strumenti operativi in ogni sede pelvica consente spesso una diagnosi di certezza e nei casi di endometriosi, miomi uterini, aderenze, appendicopatie ecc anche il loro trattamento. ( vedi capitoli laparoscopia e endometriosi).

Il Trattamento

Dipende ovviamente dalla causa : se la causa è intestinale od urinaria si dovrà provvedere a trattamenti dedicati.

• Medico:

Farmaci antiinfiammatori non steroidei e depletori di prostaglandine sono tra i presidi più diffusamente usati e con qualche soddisfazione ma l'uso irrinunciabilmente prolungato frustra le portatrici di questi dolori. La medicalizzazione ormonale: il goal di questa terapia è quello di stabilire una condizione ormonale simile alla condizione della gravidanza od a quella della postmenopausa. Efficace per il dolore, poco o nulla efficace sulla regressione delle malattia.

• I contraccettivi:

Sono abbastanza efficaci nella riduzione del dolore ma il loro uso ideale dovrebbe essere non-stop evitando la mestruazione e per questo sarebbero necessarie dosi crescenti di contenuti ormonali con i rischi tromboembolici ed i sintomi soggettivi sgradevoli che ne conseguono. Il Danazol ( o Danatrol): Un progestinico derivato dal testosterone ( androgeno) che produce una pseudomenopausa provvedendo a ridurre l'apporto degli ormoni ovarici. E'un trattamento farmacologico talora efficace ma gli effetti nel tempo sono anche qui scarsi. Inoltre gli effetti collaterali sono spesso francamente vissuti male dalle donne. Gli analoghi del GnRH ( GnRHa): Introducono una condizione di pseudomenopausa reversibile come il farmaco di cui sopra . Molto efficaci nella sospensione del dolore, con scarsi effetti collaterali, talvolta anche quando le pazienti sono affette da colon irritabile Non si possono usare per periodi superiosi ai 6-12 mesi a seconda degli autori. I progestinici. Vedi uso del danazol qui sopra. Chirurgico: E' il trattamento di elezione ma le recidive sono francamente eccessive anche dopo i trattamenti chirurgici laparoscopici e laparotomici. L'isterctomia è una opzione terapeutica ancora da considerare nei dolori severi ed incoercibili.

• La gravidanza:

Talvolta utile nella regressione del dolore.
Le implicazioni psicologiche: Frequenti le depressioni per la ricorrenza del sintoma dolore. E' utile un supporto terapeutico in questo senso per molte portatrici della malattia. Strettamente necessario un approccio combinato con psicoterapeuti nei casi con anamnesi suggestiva per abusi sessuali.

Sommario

Le cause del dolore pelvico sono molteplici e di ampio coinvolgimento di ogni organo pelvico. L'approccio al dolore pelvico sarà pertanto multidisciplinare ed il percorso diagnostico per arrivare alla sua definizione è lungo e complesso. La terapia richiede spesso medicalizzazioni con rilievo della loro efficacia od inefficacia prima di giungere al trattamento ideale ( ex-aiuvantibus). Il trattamento chirurgico è spesso efficace ma deve costituire la seconda scelta terapeutica.

Glossario

• Adenomiosi:

Endometrio che si stabilisce all'interno del muscolo uterino

• Aderenze:

tessuto cicatriziale che unisce organi o li separa alterandone spesso le funzioni

• Analoghi del GnRH:

prodotti chimici di sintesi che mimano il Gonadotropin Rleasing hormone o ormone che rilascia le gonadotropine. La sua funzione è quella di portare ad una condizione di assenza completa della stimolazione ovarica alla produzione degli ormoni estrogeni e progesterone.Questo consente di sospendere lo stimolo estrogenico sugli impianti di endometriosi.

• Benigna:

non cancerosa

• Biopsia:

asportazione di una parte di tessuto per analisi istologiche.

• Cervice:

Tratto dell'utero che mette in comunicazione la sua cavità con la vagina.

• Colonscopia:

osservazione con una sonda ottica illuminata delle cavità del retto e del colon

• Corpo Luteo:

formazione anellare giallastra che si forma dal follicolo dopo la sua rottura a metà ciclo e l'espulsione dell'ovocita. Produce nella seconda parte del ciclo grandi quantità di progesterone e di estrogeni.

• Crohn o morbo di Crohn:

processo infiammatorio del colon con gereazione di ulcere intracavitarie.

• Danazol (Danatrol):

Un progestinico che deriva da un androgeno, il testosterone, e che determina la sospensione della ciclicità funzionale dell'ovaio ed una pseudomenopausa; inibisce la proliferazione dei foci endometriosici anche con un meccanismo diretto sul tessuto.

• Dismenorrea :

Dolore crampiforme che compare con la mestruazioe. Si divide in primaria quasi mai correlabile alla endometriosi ed in secondaria a quest'ultima correlata. L'epoca di comparsa e la sua evoluzione ne descrivono la natura.

• Dispareunia:

dolore prodotto dai rapporti sessuali sovente in rapporto alla endometriosi.

• Endometrioma:

Cisti ovarica endometrisica.

• Endometrio:

tessuto composto da cellule stromali ed epiteliali nonché da microvasi sanguigni normalmente presente a rivestimento della cavità uterina (eutopico) o, quando in altre sedi (ectopico), caratteristico della endometriosi.

• Ernia:

protrusione di un organo, specialmente l'intestino, attraverso un pertugio della parete addominale.

• Fibromi :

formazioni miometriali ( muscolo uterino) benigne ( non cancerose) che possono causare dolore e sanguinamenti uterini abnormi . Chiamati anche leiomiomi o miomi.

• Follicolo:

formazione sferica di dimensioni crescenti durante i primi 14 gironi del ciclo fino a tre centimetri costituita da una strato di cellule, un contenuto liquido ed un ovocita che alla rottura a metà ciclo fuoriescono.

• Idrosalpinge:

Tube chiuse e ripiene di liquido.

• Impianti:

endoemtrio ectopico imiantato in isole di varie dimensioni in cavità addominale esternamente su tutte le superfici ivi contenute.

• Isterectomia:

Rimozione chirurgica dell'utero perseguibile per via laparoscopica ( recenti studi la indicano come l'approccio migliore , quando è possibile), per via vaginale o laparotomica ( con taglio dell'addome).

• Isteroscopia:

Visone mediante una sonda ottica illuminata della cavità uterina.

• Laparoscopia:

tecnica chirurgica che consente la visione mediante un ottica telescopica della cavità addominale mediante un piccolo pertugio solitamente creato vicino all'ombelico.

• Laparoscopio:

Strumento ottico che consente la visione della cavità addominale.

• Ligamenti Uterosacrali:

legamenti che tengono uniti l'utero al sacro; sono dule e si impiantano nella prozione cervicale dell'utero.

• Miometrio:

muscolo uterino. Costituisce oltre il 90 % del peso dell'organo.

• Menopausa reversibile:

Condizione di quiescenza funzionale delle ovaie transitoria che consente di sospendere la produzione degli ormoni ovarici.

• Noduli:

Frammenti di endometrio penetrati sotto una superfice.

• Ovaie:

due ghiandole collocate ai lati dell'utero in stretta contiguità con le tube. Provvedono alla produzione ciclica di estrogeni e progesterone e di ovociti.

• Ovocita:

cellual gamete femminile immatura che matura in uovo.

• Ovulazione:

Rilascio delle uova mature dall'ovaio.

• Pelvic Inflammatory Disease (PID):

Infezione, generalmente batterica e sessualmente trasmessa, che genera aderenze e dolore pelvico intenso.

• Piosalpinge:

tuba chiusa e piena di pus.

• Polipi:

Protuberanza di tessuto che come un fungo si sporge dalla superfice interna di un organo cavo.

• Progesterone:

ormone prevalentemente ovarico che provvede ai fenomeni preparatori e di salvaguardia dell'avvio e della salvaguardia della gravidanza ai primissimi stadi.

• Prostaglandine:

sostanze prodotte anche dall'endometrio e dal miometrio uterini che determina contrazioni crampiformi dell'utero generando dolore.

• Pseudomenopausa:

condizione di quiescenza della funzione delle ovie simile a quella della menopausa ma prodotta con metodi farmacologici.

• Risonanza Magnetica:

Una procedura diagnostica per immagine che che si basa sull'assorbimento differenziale dei diversi tessuti di onde radio ad alta frequenza .

• Tomografia coputerizzata:

esame radiologico che produce immagini tridimensionali ad alta definizione.

• Tratto urinario:

Reni, ureteri, vescica e uretra che contengono e rilasciano l'urina.

• Tube di Falloppio:

due condotti che lateralmente dal fondo dell'utero mettono in comunicazione la cavità uterina con la cavità pelvica; le uova transitano al suo interno per essere fecondate.

• Utero:

organo riproduttivo femminile composto da miometrio ( muscolo) ed endometrio. Si sviluppa enormemente durante la gravidanza.