Per Procreazione medicalmente Assistita (PMA) si intendono una serie di metodiche (dette anche Tecniche di Riproduzione Assistita- TRA- ), atte a superare eventuali condizioni presenti nella coppia che ostacolano completamente o parzialmente il concepimento naturale.

La PMA trova indicazione:

- nella sterilità dovuta a danni tubarici irreversibili o a oligoastenoteratospermia di grado severo,

- nella subfertilità (non risolvibile/risolta con trattamenti medico chirurgici)

- nelle sterilità idiopatica Può trovare indicazione anche nella ricerca di malattie cromosomiche o ereditarie.

Nel caso in cui nella coppia infertile persista un residuo di fertilità spontanea, la PMA trova una corretta indicazione, in base all’età della donna e alla durata della infertilità, nel momento in cui offre possibilità di gravidanza superiori alla probabilità di un concepimento spontaneo.

I parametri di valutazione sul Centro presso il quale la coppia sceglie di sottoporsi a programmi di PMA devono includere: l’esperienza degli operatori, che tipo di problema la coppia abbia, i servizi di supporto che il centro offre, i risultati che il centro ha ottenuto, i costi e le convenienze. Alcuni centri, definiti di terzo livello , offrono un panel di procedure pressochè completo nell’ambito della PMA (FIVET,ICSI,TESE, Congelamento di gameti, embrioni, GIFT,TET; ecc), essi sono parte integrante delle società professionali nazionali od internazionali della materia e, a volte, da esse accreditate.

Bisogna far attenzione nella diesamina dei risultati a valutare prevalentemente il risultato “ bimbo in braccio” del programma che si sceglie ed infine verificare la possibilità di ottenere risposte esaustive alle domande, ai dubbi ed alle perplessità che le procedure determinano nella coppia.

Anche l’ausilio di uno/a psicologo/a di supporto è un elemento caratterizzante nella scelta.

La Fecondazione in Vitro con Trasferimento di Embrioni. In Vitro significa al di fuori del corpo umano, specificamente in piccoli contenitori sterili e trasparenti. Quando la fecondazione è avvenuta in vitro gli embrioni vengono trasferiti nella cavità uterina con procedimenti indolori e senza anestesia, dove si spera che si impiantino nell’endometrio opportunamente preparato e si avvii la gravidanza. Originariamente questa tecnica era stata utilizzata solo nelle coppie nelle quali la donna aveva tube occluse, poi si è estesa l’indicazione al suo uso anche nei casi di endometriosi pelvica, sterilità da cause maschili, con fattori di sterilità immunologici e con sterilità inspiegata. Gli steps della FIVET sono la induzione della ovulazione, il prelievo degli ovociti, l’inseminazione, la fecondazione, la coltura dell’embrione ed il suo trasferimento in cavità uterina.

L’ induzione della ovulazione. Durante l’induzione della ovulazione farmaci di induzione della ovulazione sono impiegati per stimolare le ovaie a produrre diversi ovociti maturi invece che un solo ovocita come si sviluppa in un normale ciclo ovarico spontaneo. Questo al fine di potere contare su più ovociti per focondarli e trasferirli in utero con maggiori prossibilità di iniziare una gravidanza; quest’ultima asserzione è comunque oggetto di dibattito tra gli specialisti. I farmaci impiegati per periodi variabili da 5 a 10 giorni sono generalmente scelti in rapporto al programma scelto per la specifica paziente. Si usano prevalentemente ormoni proteici come le gonadotropine (hMG, HCG) estratte da urine di donne in menopausa purificate o altamente purificate oppure le più moderne gonadotropine ottenute sinteticamente con le tecniche di DNA-ricombinante (FSH, LH) che offrono evidenti vantaggi sul piano terapeutico laddove utilizzate con indicazione corretta. Si utilizzano anche il clomifene citrato, un antiestrogeno che offre il vantaggio della sua somministrazione orale ma che ha una indicazione terapeutica molto circoscritta. Altri farmaci utilizzati sono gli analoghi del GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone analogues o ormoni che controllano il rilascio delle gonadotropine) che servono per sopprimere le ovaie prima della loro stimolazione al fine di potere avere una dinamica organica e progressiva degli effetti dei farmaci utilizzati. Il timing del trattamento è un elemento cruciale nelle pratiche di fecondazione assistita, il continuo monitoraggio ecografico volto a rilevare la crescita dei follicoli che contengono gli ovociti e la crescita dell’endometrio che si prepara ad accogliere l’embrione per l’impianto dopo il suo trasferimento in utero. I follicoli sono rilevati come bolle di sapone che emergono progressivamente con dimensioni crescenti dal corpo delle ovaie. I prelievi quotidiani di sangue e la determinazione su questi campioni delle concentrazioni degli estrogeni, progesterone ed LH saranno il documento di una maturazione dei follicoli e degli ovociti ivi contenuti nonché della adeguata preparazione dell’endometrio. Gli estrogeni cresceranno in funzione della crescita dei follicoli. Lo LH avrà un picco di rialzo in concomitanza con l’ovulazione ed il progesterone rimarrà a livelli bassi fino ad ovulazione imminente quando inizierà a crescere per partecipare alla preparazione dell’endometrio all’impianto. Quando il processo di maturazione foliicolare è avvenuto (circa 12/24 ore prima della ovulazione) si pratica una inizione di hCG che simula il picco ovulatorio dello LH ( ora si può utilizzare lo LH-ricombinante) e dopo circa 32-36 ore si otterrebbe una ovulazione. E’ importante provvedere al prlievo degli ovociti prima che questi cadano nella pelvi spontaneamente vanificando tutto il trattamento. Nel 1993 negli USA il 14% dei cicli sono stati sospesi prima del prelievo degli ovociti ed il 23.5% prima del trasferimento. Questo per una scarsa risposta ovarica ai farmaci o per ovulazioni precoci o per iperstimolazioni ovariche.

Il prelievo degli ovociti. Consiste nella aspirazione degli ovociti con un ago speciale posizionato in punta alla sonda della ecografia vaginale. La punzione delle ovaie attraverso questo strumento inserito in vagina si svolge in corso di analgesia ed ha una durata di alcuni minuti. Un tempo veniva svolta in corso di laparoscopia, soprattutto per pratiche oggi meno utilizzate come la GIFT (Gamete Intrafalloppian Transfers) con la quale al prelievo laparoscopico corrispondeva l’inserimento in tuba degli ovociti e degli spermatozoi, nel corso dello stesso intervento.

L’inseminazione, la fecondazione e la coltura dell’embrione. L’aggiunta di spermatozoi selezionati nella loro parte migliore nel contenitore di raccolta degli ovociti avvien da subito dopo il loro prelievo fino a 24 ore dopo. Il seme maschile, ottenuto per automasturbazione, viene trattato e separato da cellule e spermatozoi immobili prima della inseminazione. I gameti sono così coltivati in mezzi di coltura, fluidi dalle definite caratteristiche chimico-ficiche che simulano i fluidi endotubarici che risiedono nell’utero quando si realizza la fecondazione spontanea od in vivo. Gli ovociti possono essere manipolati con procedure che sembrano avvantaggiare il loro potenziale di successo quali la dissezione parziale della zona pellucida (o rivestimento dell’ovocita) o la assisted hatching , che provvede a generare discontinuità nella membrana ovocitaria dopo fecondazione con mezzi meccanici, fisici o chimici, procedure che attiverebbero gli enzimi capaci di penetrare la superfice materna embrionale facilitando l’impianto e che faciliterebbero la fecondazione degli ovociti o che consentirebbero una migliore migrazione degli embrioni nell’endometrio materno. A questo punto si può inoltre procedere anche con la ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Injection) una pratica che consiste nella iniezione di uno spermatozoo all’interno dell’ovocita e che trova la sua indicazione più rilevante nei casi di scarsissima dotazione di spermatozoi del partner maschile. A questa iniezione seguono la produzione di embrioni ed il loro trasferimento in cavità uterina. Occorrono circa 16 ore perché la fecondazione abbia avuto successo con embrione di due cellule. Gli embrioni così ottenuti si coltivano fino al loro sviluppo differenziativo in 4/8 cellule oppure si coltivano per 5/6 giorni fino ad ottenere una blastocisti per poir trasferire quest’ultima (embrione di oltre 72 cellule).

Il trasferimento dell’embrione in cavità uterina. Avviene senza bisogno di anestesia esenza dolore con cateteri soffici che, caricati degli embrioni con specifiche tecniche, vengono immessi in cavità uterina ed ivi trasferiti. L’intera procedura richiede circa 10-20 minuti. Gli embrioni ottenuti quando sono in numero superiore a 3 vengono congelati per trasefrimenti differiti nel tempo, qualora il primo traferimento dovesse fallire.

I successi. I successi dedelle procedure stimati con bimbo in braccio erano del 18.3% per ovocita prelevato nel 1993 negli USA e sono oggi dell’ordine del 20% con ampie variabilità in funzione dei centri e dei casi specifici.

La GIFT o Gametes Intrafalloppian Transfer. I gameti sono le cellule maschile e femminile della riproduzione ( spermatozoi ed ovociti) . I gameti maschile e femminile vengono immessi nelle tube dove normalmente avviene la fertilizzazione in vivo degli ovociti. Gli steps preparatori alla procedura sono assolutamente simili a quelli della FIVET sopra descritti ma le similitudini si esauriscono dopo la fase del prelievo degli ovociti. Da qui infatti le procedure divergono. Sono possibili candidate alla GIFT donne con endometriosi lieve, sterilità inspiegata, e coppie con sterilità da fattore cervicale, da dispermie lievi, e da fattori immunologici. Il prelievo ovocitario, un tempo ottenuto esclusivamente mediante laparoscopia oggi viene invece ottenuto come nella FIVEt per via ecoguidata transvaginale.Esistono varianti della procedura come la ZIFT che consiste nel trasferire nelle tube uova fertilizzate prima della divisione cellulare o zigoti (Zygote Intrafalloppian Transfer ) oppure la PROST (Pronuclear Stage Transfer) . Ancora una variante è la TET o Tubal Embryo Transfer che consiste nel trasferimento tubarico di embrioni. Esiste come è noto e quì descritto a parte la possibilità di adire a programmi di donazione dei gameti laddocve questi non siano nella dotazione della coppia; la donazione deve avere modalità di selezione delle coppie e delle procedure molto specifiche.

Le tecniche PMA vengono comunemente distinte in tecniche minori o maggiori:

A. Le tecniche minori comprendono:

1) le inseminazioni artificiali con liquido seminale omologo (AIH)

2) Le inseminazioni artificiali eterologhe (IAD)

 

1) Il liquido seminale può essere depositato all’interno della cavità uterina (IUI), nella cavità peritoneale (IPI) o nelle tube per via ascendente (ITI). In quanto trattamenti minori, devono essere proposti come primo approccio quando indicati. La non invasività e la facilità di esecuzione non deve però condizionare la scelta qualora non esistano nella coppia condizioni tali da permettere un concepimento in vivo, quindi: funzionalità tubarica normale o lievemente compromessa, liquido seminale con parametri della norma o lievemente alterati; cavità uterina regolare. Sono quindi indicati: - nella subfertilità di grado lieve - nella infertilità idiopatica - possono inoltre trovare indicazione nella impotenza e nel vaginismo, nella eiaculazione retrograda, nelle patologie cervicali, nella ipospadia. Numerosi studi hanno dimostrato che le inseminazioni offrono migliori possibilità di successo quando associate ad una stimolazione ovarica per una crescita follicolare multipla, per cui tale utilizzazione è largamente diffusa. La stimolazione deve comunque tendere ad ottenere una crescita follicolare non eccessiva per ridurre al minimo il rischio di iperstimolazione ovarica e di gravidanze multiple, che rappresentano una delle complicanze più frequenti di questi trattamenti. La inseminazione non deve essere eseguita quando sono presenti (4/5 follicoli preovulatori (diametro >17). È consigliabile l'applicazione di queste tecniche minori fino ad un massimo di 5-6 cicli, periodo entro il quale si verifica il maggior numero di gravidanze. Qualora non si ottenga un risultato positivo entro 5-6 cicli, la coppia deve essere informata delle possibilità alternative di trattamenti più efficaci;

2) Inseminazioni eterologhe (vedi capitolo utilizzazione del seme eterologo)

 

B. Per tecniche maggiori si intendono i trattamenti che prevedono un prelievo di ovociti e il trasferimento intrauterino di embrioni:

· Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT), o zigoti (ZIFT)

· Fertilizzazione in vitro e trasferimento degli embrioni, intrauterino (FIVET) o intratubarico (TET), per via laparoscopica o retrograda all’interno della tuba. La fertilizzazione può essere ottenuta con la metodica convenzionale, mettendo a contatto in coltura spermatozoi ed oociti (FIV), con l’iniezione all’interno del citoplasma di spermatozoi (ICSI) o di precursori degli spermatozoi (ELSI, ROSI). Tecniche ormai superate, volte ad aumentare le percentuali di fertilizzazione sono l’iniezione di spermatozoi sotto la zona pellucida (SUZI) e la dissezione parziale della zona pellucida (PZD).

Un ciclo convenzionale di FIV-ICSI/ET prevede: 1. una stimolazione della crescita follicolare multipla 2. il prelievo di ovociti la inseminazione in vitro e la coltura di embrioni 3. la coltura ed il trasferimento di embrioni in utero 4. la crioconservazione di embrioni (o ovociti) in eccesso. Gli spermatozoi, utilizzati per la fertilizzazione possono essere recuperati dall’ejaculato (tecnica classica), dall’epididimo (MESA-microsurgical sperm aspiration, PESA-percutaneal sperm aspiration) o dal testicolo (TESE-testicular sperm extraction, TESA-testicular sperm aspiration).

Vengono comprese tra le tecniche maggiori alcune metodiche che raramente trovano applicazione clinica e che rappresentano varianti delle tecniche principali quali il trasferimento intrauterino di gameti (GIUT), il trasferimento tubarico di gameti per via transvaginale (TOST), il trasferimento intratubarico di oociti iniettati (MIFT).

Le tecniche maggiori hanno in comune: 1. una prima fase di induzione farmacologica della maturazione follicolare multipla, 2. il monitoraggio ecografico ed ormonale della risposta ovarica, la necessità di aspirare i follicoli per il recupero degli oociti in anestesia locale o generale 3. la preparazione del liquido seminale.

La fertilizzazione in vitro e con trasferimento intrauterino degli embrioni (FIVET) prevede, dopo il recupero, l’incubazione degli oociti con spermatozoi mobili, il controllo della fertilizzazione (12-20 ore dall’inseminazione) e il trasferimento intrauterino degli embrioni ottenuti a vari stadi di sviluppo (2 cellule-blastocisti: 48-140 ore dall’inseminazione). Indicazione assoluta alla FIVET è l’occlusione tubarica bilaterale, indicazioni relative sono una patologia tubarica moderata, oligoatenoteratoazoospermia, la sterilità idiopatica. Nel trasferimento intratubarico di embrioni (TET), gli embrioni vengono deposti tramite una laparoscopia, all’interno della tuba. Nel trasferimento intratubarico di zigoti (ZIFT), dopo aver ottenuto la fertilizzazione in vitro, gli oociti fertilizzati vengono deposti all’interno della tuba per via laparoscopica. Il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) prevede la deposizione, per via laparoscopica o per via retrograda, di oociti e spermatozoi preparati all’interno della tuba.

 

Gli Esami Richiesti. Gli esami richiesti nella terapia della sterilità sono elencati nella seguente tabella:

 

 

 

	PARTNER FEMMINILE (TECNICHE MINORI)	PARTNER MASCHILE (TECNICHE MINORI)	PARTNER FEMMINILE (TECNICHE MAGGIORI)	PARTNER MASCHILE (TECNICHE MAGGIORI)
GRUPPO SANGUIGNO	X	X	X	X
HIV	X	X	X	X
HCV	X	X	X	X
MARKER EP B	X	X	X	X
VDRL	X	X	X	X
TORCH	X		X
MICROCITEMIA	X		X
FAVISMO	X		X
TAMPONE PER:
MICOPLASMA
CLAMIDIA T	X	X	X
GONOCOCCO
MAPPA CROMOSOMICA			X	X
SCREENING FIBROSI CISTICA			(X)	X

La Stimolazione Ovarica e Spermatogenetica.

Per questa prima tappa possono essere utilizzati numerosi protocolli, nell’ambito di quelli dimostratisi clinicamente efficaci. La scelta del protocollo deve tenere in considerazione l’età del/la paziente, l’indicazione al trattamento e deve tendere ad ottimizzare le percentuali di successo riducendo nel contempo al minimo le complicanze (iperstimolazione ovarica). In considerazione degli elevati costi di molte sostanze utilizzate per la stimolazione, va tenuto in considerazione l’appropriatezza della cura ed il rapporto costi/benefici. L’appropriatezza della cura può esulare dalle limitazioni della scheda tecnica del prodotto e quindi essere indicata dal medico di riferimento. Nell’ipogonadismo ipogonadotropo maschile possono essere utilizzati le gonadotropine ed il GnRH.

La manipolazione di gameti ed embrioni umani deve essere eseguita in condizioni ottimali, in ambienti idonei e in condizioni di sterilità. La procedura di laboratorio per la inseminazione convenzionale è largamente standardizzata. In caso di fattori maschili di infertilità, il laboratorio deve essere attrezzato per l’esecuzione della inseminazione intracitoplasmatica (ICSI). Le tecniche maggiori di PMA sono definibili come tali solo in caso di disponibilità della tecnica ICSI. Anche una selezione preliminare accurata non può escludere al 100% la necessità di una ICSI al momento della inseminazione e non è accettabile una fallita fecondazione dovuta alla non disponibilità della tecnica. Nello stesso tempo, si raccomanda di limitare l’uso della ICSI solo ai casi di reale necessità. I laboratori debbono quindi prevedere la procedura di crioconservazione di eventuali embrioni in eccesso o di ovociti. Al fine di ridurre il numero degli embrioni crioconservati o qualora la coppia non accetti la crioconservazione di materiale genetico in eccesso, possono non essere inseminati il totale degli ovociti prelevati. Si auspica altresì di inseminare un numero adeguato di ovociti per la finalità qui sopra esposta.

Il trasferimento di embrioni è generalmente eseguito 2-3 giorni dopo il prelievo di ovociti allo stadio di 4-8 cellule. Può essere eseguito dopo 5-6 giorni (allo stadio di blastocisti) solo qualora esistano condizioni ottimali. Considerando che queste metodiche offrono oggi elevate percentuali di successo, si raccomanda di non trasferire più di 3 embrioni e di valutare con attenzione anche la possibilità, in condizioni ottimali (pazienti giovani al I° ciclo) di trasferire un massimo di 2 embrioni. È assolutamente necessario mettere in atto tutte le misure per ridurre al minimo la alta incidenza di gravidanze multiple che rappresenta oggi la complicanza più frequente, ed eticamente non più accettabile, della PMA. Gli embrioni in eccesso devono essere crioconservati, con il consenso della coppia (vedi capitolo specifico). La Donazione di Gameti.

a) Nota ministeriale 100/119657/32.2.14 del 1 marzo 1985 “Limiti e condizioni di legittimità dei servizi per l’inseminazione artificiale nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale”

b) Circolare ministeriale n. 17 del 10 aprile 1992 “Misure di prevenzione della trasmissione dell’HIV e di altri agenti patogeni nella donazione di liquido seminale impiegato per fecondazione assistita umana e nella donazione d’organo, di tessuto e di midollo osseo”

c) Decreto ministeriale marzo 1997

L’indicazione a tale tecnica può derivare dall’assenza dei gameti (azoospermia e fallimento ovarico precoce, condizioni cliniche sempre più frequenti visto il miglioramento delle terapie oncologiche), o da un elevato rischio di trasmissione di malattie genetiche e/o infettive alla prole.

Le tecniche utilizzate per l’utilizzo di spermatozoi di donatore dipendono dalla presenza o meno di fattori di sterilità nella donna (IUI o FIVET). Gli oociti donati possono essere utilizzati per il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) o inseminati in vitro con tecnica convenzionale (FIVET) o con la tecnica di microiniezione (ICSI) con successivo trasferimento degli embrioni ottenuti in utero. Sotto un profilo metodologico si utilizzano, laddove possibile, prima tecniche a bassa invasività/complessità lasciando ad una fase successiva quelle a più alta invasività, laddove le prime non abbiamo avuto i risultati sperati. La donazione deve essere anonima e non retribuita. L’indicazione alla donazione di gameti va ovviamente suddivisa a seconda si tratti di pazienti maschi o femmine; in entrambi i casi ovviamente è indicata nei casi di fallimento gonadico precoce e nei casi di interventi chirurgici castranti, dopo radio e chemioterapia e per sindromi cromosomiche che prevedono l'assenza o l'iposviluppo delle gonadi. Vi è poi, per quanto riguarda l'uomo, la possibilità di trasmissione dello stato di sterilità (severa oligoastenoteratospermia, azoospermia)ai figli maschi, se presenti microdelezioni sul braccio lungo del cromosoma Y. Per quanto riguarda la donna una delle indicazioni ormai in uso è l'utilizzo di ovociti eterologhi in casi di ripetuti fallimenti di impianto e in caso di età sopra i 44 anni. Dopo questa età infatti, le possibilità di gravidanza, anche dopo fecondazione assistita sono bassissime se non addirittura inesistenti. Le tecniche utilizzate (dove possibile partendo dalle metodiche più semplici e meno invasive e arrivando alla fertilizzazione in vitro) sono: le inseminazioni intracervicali, le inseminazioni intrauterine dopo induzione multipla della ovulazione e la fertilizzazione in vitro per l'uomo. Per la donna l'unica tecnica utilizzabile è la fertilizzazione in vitro standard e/o se il campione seminale del partner lo necessita la ICSI. Gli ovociti donati possono essere di donne che a loro volta si sottopongono ad un trattamento di fecondazione assistita di II livello e che hanno un sovrannumero di ovociti raccolti. La donazione deve essere anonima e non a pagamento; nulla può essere dato in cambio degli ovociti donati. Sotto un profilo metodologico si utilizzano, laddove possibile, prima tecniche a bassa invasività/complessità lasciando a dopo quelle a più alta invasività, laddove le prime non abbiamo avuto i risultati sperati. Utilizzo di ovociti eterologhi L'utilizzo di ovociti eterologhi dovrebbe essere fatta dopo attento screening della ricevente e della donatrice. La donatrice dovrebbe avere non più di 35 anni con lo scopo di ridurre il rischio di anomalie genetiche legate all'invecchiamento degli ovociti come la Sindrome di Down. Lo screening dovrebbe prevedere tutti gli esami riguardanti le malattie infettive, la mappa cromosomica, l'anemia mediterranea ed il favismo. I criteri per la sincronizzazione dovrebbero riguardare il gruppo sanguigno (il gruppo del figlio/a dovrebbe risultare compatibile con quello derivante dall'unione dei due genitori) e i caratteri fenotipici recessivi (occhi chiari e capelli biondi) se la ricevente ed il proprio partner sono entrambi recessivi. Gli ovociti dovrebbero essere tutti donati dalla stessa donatrice onde evitare in caso di gravidanze multiple gemelli discordanti geneticamente. Una donatrice può donare i propri ovociti fino ad un massimo di 5 gravidanze (come risulta dalle considerazioni statistico-epidemiologiche internazionali). Gli ovociti possono essere utilizzati "freschi" o dopo congelamento (nel caso che la donatrice non voglia più utilizzare i propri ovociti congelati e decida di donarli). I centri che possono eseguire ovodonazione sono quelli di II livello e devono poter offrire alla donatrice il congelamento (la donatrice deve avere la possibilità di poter congelare ovociti e/o embrioni). L’indicazione a tale tecnica può derivare dall’assenza dei gameti (azoospermia e fallimento ovarico precoce, condizioni cliniche sempre più frequenti visto il miglioramento delle terapie oncologiche), o da un elevato rischio di trasmissione di malattie genetiche alla prole. Le tecniche utilizzate per l’utilizzo di spermatozoi di donatore dipendono dalla presenza o meno di fattori di sterilità nella donna (IUI o FIVET). Gli oociti donati possono essere utilizzati per il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) o inseminati in vitro con tecnica convenzionale (FIVET) o con la tecnica di microiniezione (ICSI) con successivo trasferimento degli embrioni ottenuti in utero. Sotto un profilo metodologico si utilizzano, laddove possibile, prima tecniche a bassa invasività/complessità lasciando a dopo quelle a più alta invasività, laddove le prime non abbiamo avuto i risultati sperati. Utilizzazione di liquido seminale eterologo.

Indicazioni: partner maschile con azoospermia irreversibile partner maschile portatore di malattie genetiche ad alto rischio di trasmissione (emofilia, sindrome di Huntington’s); partner maschile portatore di malattie infettive a grave compromissione della vita e trasmissibili al neonato nel caso di azoospermia, la coppia deve essere informata sulla possibilità di eseguire, qualora indicato, un tentativo di prelievo chirurgico di spermatozoi. Qualora ritrovati, possono essere utilizzati, con percentuali di successo oggi clinicamente accettabili, per un ciclo di ICSI. Nel caso di malattie genetiche, la coppia deve essere informata sulle possibilità della diagnosi pre-impianto. Deve essere esclusivamente usato seme crioconservato in quanto il rischio di trasmissione di HIV e di malattie sessualmente trasmesse con seme fresco è elevato. Selezione dei donatori[1] L'età del donatore non deve superare i 45 anni. Ogni potenziale donatore deve essere sottoposto a:

- attenta anamnesi per accertare eventuali comportamenti a rischio pregressi o in atto e per la ricerca di malattie famigliari.

- esame obiettivo mirato alla ricerca di segni di malattie virali o batteriche

- screening dei seguenti esami: - gruppo sanguigno - cariotipo su sangue periferico - HIV - HCV - Markers epatite B - VDRL - Test per CMV - Hb patologiche, resistenze globulari osmotiche, piruvatochinasi - G6PDH (Favismo) - Spermiocultura e tampone uretrale per clamidia, gonococco e micoplasmahiminis, ureaplasma urealyticum, altri batteri - (Screening per la fibrosi cistica) - spermiogramma per valutare la potenziale fertilità Solo qualora tutti gli esami risultino negativi, il liquido seminale se normospermico può essere crioconservato. La crioconservazione deve avvenire all’interno della stessa struttura e devono essere messi in atto tutti i criteri idonei per la identificazione e rintracciabilità delle singole paillettes. Gli esami infettivologici devono essere ripetuti dopo 180 giorni dalla data della raccolta del liquido seminale. Qualora risultino ancora negativi, il campione crioconservato sei mesi prima può essere messo in uso. I centri devono approntare uno schedario; coperto dal segreto professionale, dei donatori contenente tutte le informazioni anamnestiche, cliniche e laboratoristiche atte a documentare l’assenza di rischio. Ogni donatore può dare adito ad un massimo di 5 gravidanze a termine. Il liquido seminale eterologo può essere utilizzato sia nelle tecniche minori (inseminazioni) sia nelle tecniche maggiori (FIVET) in base alla valutazione della fertilità della partner femminile che deve sempre essere eseguita. La partner femminile della coppia che riceve seme di donatore deve eseguire tutti gli esami preliminari richiesti per la tecnica (vedi PMA). Il partner maschile deve eseguire accertamenti idonei ad escludere la possibilità di trasmissione di malattie virali o batteriche attraverso i rapporti sessuali. La coppia ricevente deve sempre firmare il consenso informato specifico per la utilizzazione di seme eterologo, oltre al consenso informato per la tecnica cui verrà sottoposta .La determinazione di un donatore alla specifica coppia deve tenere in considerazione il gruppo sanguigno e le caratteristiche somatiche. L’utilizzo di liquido seminale eterologo crioconservato, qualora ve ne sia indicazione, può avvenire sia nel I che nel II livello: non servono strumentazioni particolari per l’utilizzo. Sono necessari, invece standard minimi per centri in possesso di una banca del seme. 

Crioconservazione di embrioni e gameti maschili. La possibilità di crioconservare gameti ed embrioni in azoto liquido, è diventata una esigenza importante in un Centro di Fecondazione Assistita umana. I primi esperimenti, eseguiti sui gameti maschili, risalgono al 1949 e, attualmente il congelamento degli spermatozoi è una procedura standardizzata. Recentemente è nata l'esigenza di ulteriori studi per migliorare la crioconservazione degli spermatozoi umani perché c'è la necessità di congelare non solo seme di soggetti fertili a scopo di donazione, ma anche di pazienti che devono sottoporsi a chemio o radioterapie o al prelievo degli spermatozoi in condizioni non fisiologiche (epididimo o testicolo). La crioconservazione degli embrioni umani sovrannumerari provenienti dalle tecniche di fertilizzazione in vitro viene eseguita routinariamente in tutto il mondo. La prima gravidanza è stata ottenuta nel 1983 e, attualmente, i bambini nati da embrioni scongelati sono molto numerosi. Alcuni studi eseguiti sui livelli di hCG, sulle settimane di gravidanza, sul peso dei bambini alla nascita e sui difetti congeniti, non riportano dati statisticamente diversi da quelli delle gravidanze ottenute con embrioni freschi . I metodi sperimentati per la crioconservazione sono numerosi.

Ogni Centro nell'ambito della legislazione del Paese in cui si trova, può scegliere strategie di comportamento diverse per quanto riguarda: - lo stadio di sviluppo al quale eseguire il congelamento: allo stadio di zigote, oppure allo stadio di 2-6/8 cellule o blastocisti; - la qualità degli embrioni: vengono solitamente conservati solo embrioni di buona qualità (blastomeri regolari, presenza di frammenti anucleati <20%). Pur seguendo questa norma, in alcuni Centri vengono trasferiti gli embrioni migliori sul ciclo fresco per dare subito le maggiori probabilità mentre, in altri vengono crioconservati i migliori e trasferiti quelli di qualità inferiore per poter sfruttare le potenzialità di tutti gli embrioni sviluppati ; - il momento in cui scongelare gli embrioni: alcuni Centri scelgono di scongelare il giorno prima di eseguire il trasferimento per utilizzare solo gli embrioni che proseguono lo sviluppo in vitro e scartare quelli che si arrestano, altri, eseguono lo scongelamento il giorno in cui viene eseguito il transfer basando la scelta sulla sopravvivenza al termine dello scongelamento (dopo alcune ore di coltura in vitro . È altresì scientificamente non valutabile come metodologicamente migliore: - la scelta di eseguire il transfer di embrioni scongelati su ciclo naturale o supplementato da farmaci. - la scelta della/e metodologia di congelamento e scongelamento. - il numero di embrioni trasferiti: attualmente la tendenza è di limitare il numero, se la qualità e l'età della paziente lo consentono, per ridurre la possibilità di gravidanze multiple ; Un Centro che voglia intraprendere e sostenere la possibilità di congelare, conservare e scongelare materiale biologico, deve prevedere personale adeguatamente preparato in criobiologia, la disponibilità di ambienti idonei e della strumentazione necessaria. I metodi di congelamento e scongelamento sperimentati per ovociti, zigoti e pre-embrioni sono numerosi: lento, rapido, ultrarapido, vitrificazione . Le diverse modalità di congelamento possono inoltre prevedere l'utilizzo di differenti crioprotettori per prevenire e ridurre i danni cellulari, come, ad esempio: glicerolo, dimetilsulfossido (DMSO), 1,2-propanediolo, polivinilpirrolidone (PVP), glucosio. Attualmente il metodo più ampiamente utilizzato per ovociti, zigoti e pre-embrioni è quello che prevede 1,2-Propanediolo e Saccarosio come crioprotettori, un congelamento con lenta discesa della temperatura ed uno scongelamento rapido con passaggio in concentrazioni decrescenti di crioprotettori. Fornisce percentuali di sopravvivenza che variano tra il 69% e l'80% e percentuali di gravidanza che variano tra il 15% e il 20% risultando quindi più vantaggioso rispetto ad altri metodi È inoltre, necessario raccogliere i dati relativi ai cicli di congelamento ed al successivo/i cicli di scongelamento in una banca dati che venga aggiornata sistematicamente e sia a disposizione per valutazioni statistiche periodiche molto utili per avere un continuo controllo sull'andamento dei risultati.

Indicazioni Suggerite Per La Crioconservazione di Embrioni. I criteri applicati sono i seguenti:

- Utilizzazione degli embrioni di migliore qualità in ciclo fresco. Non vengono trasferiti embrioni freschi nei casi di rischio di iperstimolazione.

- In accordo con la paziente congelamento solo per gli embrioni sovrannumerari di buona qualità (blastomeri regolari, < 20% di frammenti anucleati) vengono congelati il giorno stesso (il secondo o il terzo dall'inseminazione).

- scongelamento e trasferimento entro 3 anni dal congelamento in caso di fallimento o 3 anni dalla nascita del bambino in caso di gravidanza

- utilizzazione di tutti gli embrioni congelati prima di essere sottoposte ad ulteriore stimolazione ovarica

- il ciclo di scongelamento verrà eseguito su ciclo naturale o artificiale a seconda delle caratteristiche del ciclo mestruale e dell'età della paziente.

- divieto di mobilità degli embrioni (lo scongelamento ed il trasferimento deve essere prodotto presso le stesse strutture). Alcuni autorevoli scienziati considerano infine il trasferimento differenziato nel tempo di embrioni congelati un procedimento migliorativo sulla efficacia dell'impianto embrionale stesso.

Crioconservazione degli Ovociti. Poiché lo stoccaggio di embrioni comporta una serie di problemi etici, legali e religiosi molto sentiti dai ricercatori e dall’opinione pubblica, una soluzione alternativa è rappresentata dalla crioconservazione dei gameti femminili che, oltre all’applicazione nei programmi FIVET, prospetta una serie di vantaggiose applicazioni cliniche. Infatti questa metodica potrebbe conservare la fertilità, in donne che rischiano un esaurimento ovarico precoce, malattie pelviche, trattamenti chirurgici o chemio-radioterapici. Nei programmi FIVET il congelamento degli ovociti consente di differire la fecondazione e quindi il trasferimento embrionale nei casi di rischio elevato di sindrome da iperstimolazione ovarica senza produrre troppi embrioni verosimilmente destinati ad essere abbandonati. Questa tecnica consente inoltre di far fronte a condizioni di emergenza nelle quali il seme non risulti disponibile per fallimento della produzione o mancato reperimento nei prelievi testicolari

Sopravvivenza. La sopravvivenza allo scongelamento degli ovociti umani riportato in letteratura varia considerevolmente tra meno del 25% e oltre l'80%. La percentuale di fecondazione spesso ridotta e la incidenza di fecondazione anomala talora elevata negli ovociti crioconservati sono state messe in relazione ai possibili danni alla zona pellucida e ai granuli corticali che impedirebbero una corretta interazione con gli spermatozoi. La iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) è stata recentemente proposta come soluzione a questi problemi. Con questa tecnica la percentuale di fecondazione normale ottenuta nei centri che la realizzano è fino al 64%.

Efficienza. Fino a tempi relativamente recenti la crioconservazione degli ovociti è stata considerata una tecnica a bassa efficienza per la scarsa sopravvivenza, fecondazione e divisione degli ovociti. Con l'introduzione della ICSI, i risultati in termini di fecondazione, sviluppo embrionale ed impianto si avvicinano molto a quelli ottenuti con gli ovociti freschi. La sola tappa limitante del processo appare attualmente la sopravvivenza degli ovociti al congelamento che dovrebbe essere ulteriormente migliorata.

Sicurezza. La sicurezza del congelamento degli ovociti è stata estesamente dibattuta. Come precedentemente esposto, una delle maggiori riserve riguarda il possibile danno al fuso mitotico e quindi la possibile induzione di aneuploidia. Tuttavia, gli studi recenti sono stati rassicuranti dimostrando un patrimonio genetico normale e l'assenza di cromosomi erranti negli ovociti crioconservati. È verosimile inoltre che il processo di congelamento sottoponga gli ovociti ad una sorta di selezione durissima dalla quale solo gli ovociti migliori e più resistenti sopravvivono. Le terapie farmacologiche in uso possono portare al recupero di oociti in eccesso rispetto a quelli necessari per il trattamento in corso.

I Risultati Mondiali delle Tecniche di Fecondazione Assistita. I risultati riportati sono tratti dall'ultimo report comunicato al congresso mondiale di fecondazione in vitro di Vancouver 1997. Non sono disponibili dati italiani attendibili perché il registro nazionale raccoglie un numero limitato di Centri che non hanno mai inviato i risultati con regolarità.

Paesi Partecipanti 31

Cicli Iniziati 127641

Ovociti Raccolti 113732

Transfers 96905

Gravidanze Cliniche 23888 (21.0%)

Bambini nati vivi 16951 (14.9%)

Paesi Partecipanti 31

Cicli Iniziati 19318

Ovociti Raccolti 18471

Transfers 16683

Gravidanze Cliniche 4067 (22.0%)

Bambini nati vivi 2756 (14.9%)

Paesi Partecipanti 31

Cicli Iniziati 8938

Ovociti Raccolti 7956

Transfers 6685

Gravidanze Cliniche 2489 (31.2%)

Bambini nati vivi 1930 (24.3%)

Paesi Partecipanti 31

Centri 291

Ovociti Raccolti 11714

Embrioni congelati 18565

 

 

- Transfer 27150

- Gravidanze 4339 (16.0 %)

- Transfer 2535

- Gravidanze 419 (16.5 %)

RISULTATI RELATIVI ALLA CASISTICA MONDIALE 1995 (Journal of Assisted Reproduction and Genetics, Vol 14, No 5, 1997) Tecnica Cicli iniziati Prelievi oociti Trasferimenti Gravidanze cliniche Gravidanze a termine FIVET 127.641 113.732 (89,1%) 96.905 (85,2%) 23.888 (18,7%) 16.951 (13,3%) ICSI 19.318 18.471 (95,6%) 16.683 (90,3%) 4.067 (21,1%) 2.756 (14,3%) GIFT 8.938 7.956 (89%) 6.685 (84%) 2.489 (27,7%) 1.930 (21,6%) Le percentuali sono calcolate sui cicli iniziati Esito delle gravidanze Tecnica Gravidanze Aborti spontanei Ectopiche Morte fetale 20-27 sett Morte fetale >28 sett. A termine FIVET 30827 17,9 % 3,6 % 0,58 % 0,53 % 77,9 % ICSI 8551 18,1 % 1,2 % 0,4 % 0,68 % 80 % GIFT 3095 17,9 % 3,7% 0,85 % 0,65 % 76,6 % Tecnica Singole Gr. multiple Gemellari Trigemine Quadrigemine FIVET 70,9 % 29 % 24,7 % 4,1 % 0,2 % ICSI 72,4% 27,6 % 24,3 % 3,2 % 0,1 % GIFT 67,3 % 33,1 % 26,8 % 5,4 % 0,5 %

[1] Riferimento normativo: CM 17 del 10/4/92

L’approccio alla coppia sterile presuppone un’attenta valutazione delle problematiche psicopatologiche di fondo. Il problema non è solo quello di comprendere le cause principali impedenti l’ottenimento della gravidanza, che spesso possono risultare indaginose e difficili da riconoscere, ma soprattutto quello di ottenere le informazioni necessarie per l’attuazione di un programma terapeutico adeguato e personalizzato ad ogni singola coppia. Solo in questo modo si può sperare in un miglioramento della pregnancy rate riducendo al minimo tutti i rischi inevitabilmente legati all’attuazione dei protocolli di iperstimolazione ovarica controllata. Mentre nella valutazione della infertilità maschile le tecniche diagnostiche sono molteplici e quasi mai invasive, nella valutazione dell’infertilità femminile, le stesse tecniche risultano essere molteplici e spesso invasive.

La scelta del programma diagnostico deve essere quindi mirata e razionale al fine di ridurre al minimo non solo l’impegno fisico, psicologico e finanziario della coppia, ma anche il rischio legato alle possibili complicanze che gli interventi diagnostici comportano. Esistono rischi e potenziali complicanze associati all’attuazione di tale indagine diagnostica. Uno dei maggiori rischi è costituito dalle infezioni pelviche e tubariche, sostenute principalmente da batteri anaerobi, che, anche se si verificano in meno dell’1% dei casi, possono comportare occlusione tubarica e compromettere definitivamente la fertilità della paziente. Il rispetto scrupoloso durante l’esecuzione dell’esame delle più elementari norme di asepsi riduce generalmente al minimo il rischio di questa evenienza. Alcune delle complicanze associate all’ISG sono direttamente correlate al mezzo di contrasto utilizzato. La persistenza nella pelvi di quantità anche minime di mezzo di contrasto può indurre una reazione da corpo estraneo a livello tubarico ed uterino. I mezzi idrosolubili utilizzati nell’ISG contengono iodio che agisce come agente di contrasto. La possibilità di una reazione di ipersensibilità a tale composto è un’evenienza rara ma pur sempre possibile. È evidente, quindi che quando nell’anamnesi della paziente si evidenziano dati che possono far pensare a fenomeni di allergia alle sostanze iodate, s’impone la valutazione della pervietà tubarica attraverso altre indagini diagnostiche meno invasive. Tra queste la sonoisterosalpingografia viene attuata per via ecografica ed utilizza soluzione salina sterile come mezzo di contrasto. In questo modo non solo si risolve il rischio di possibili complicanze allergiche, ma si annullano i rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti. Anche la sonoisterosalpingografia non è però scevra di rischi: infatti, così come si può verificare durante l’esecuzione dell’ISG, la rapida dilatazione del collo e delle cavità uterina può provocare un’intensa stimolazione delle afferenze vagali con conseguente sudorazione, marcata ipotensione, bradicardia e successivo arresto cardiaco. La somministrazione di un vagolitico come l’atropina solfato, 0.5 mg i.m. mezz’ora prima dell’esecuzione dell’esame, può ovviare questa drammatica complicanza. Nell’ambito dell’infertilità femminile, l’indagine laparoscopica rappresenta un momento fondamentale dell’iter diagnostico. Essa permette la visualizzazione diretta dell’intera pelvi e, quindi, dei genitali interni con un indice di precisione del 94-97%. Essendo una procedura chirurgica, può presentare gravi complicanze che possono mettere a rischio la vita della paziente. Le numerose ed ampie statistiche riportate in letteratura mostrano comunque una bassissima morbilità ed una mortalità pressochè nulla.

Le maggiori complicanze risultano essere più frequenti in corso di interventi di laparoscopia operativa (0.34%) dove l’assetto anatomico della pelvi può risultare alterato da processi patologici e cicatriziali in atto, mentre sono più rare in corso di laparoscopia diagnostica (0.22%). Le lesioni dei grossi vasi retroperitoneali (aorta, cava, iliaca comune) e delle arterie epigastriche inferiori e superficiali possono essere provocate sia dall’ago di Veress sia dai trocars e camicie principali ed accessorie. Tali complicazioni sono imputabili all’errata direzione (troppo perpendicolare) che si imprime a questi strumenti nel momento in cui vengono spinti in cavità peritoneale o ad un insufficiente pneumoperitoneo. Allo stesso modo tali strumenti possono essere responsabili di lesioni viscerali a carico soprattutto di colon e stomaco. L’induzione dello pneumoperitoneo può inoltre indurre insufflazione extraperitoneale, enfisema mediastinico, pneumotorace e pneumo-omento. I rischi presenti in corso di anestesia generale sono quelli legati a ciascun anestetico ma, in aggiunta, a questi le pazienti sottoposte a laparoscopia sono particolarmente soggette alla comparsa di aritmie cardiache. Queste possono essere determinate sia dall’immobilizzazione del diaframma causata della posizione di Trendelemburg mantenuta durante l’intervento che all’ipercapnia dovuta all’assorbimento peritoneale di anidride carbonica. Per quanto riguarda l’approccio terapeutico alla sterilità femminile, i protocolli di iperstimolazione ovarica controllata aumentano l’efficacia di induzione dell'ovulazione e rendono possibile il reclutamento di ovociti multipli maturi da utilizzare nelle tecniche di fecondazione assistita. La somministrazione di gonadotropine nell’ambito di tali protocolli è stata da alcuni autori considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie neoplastiche sia a livello ovarico che mammario. Nonostante la svariata bibliografia in materia, ancora non è stato possibile evidenziare una correlazione significativa tra carcinoma dell’ovaio e della mammella. Eppure l’induzione dell’ovulazione con gonadotropine esogene non risulta essere completamente priva di rischi. Tra queste la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) costituisce un’evenienza a volte drammatica e pericolosa per la salute della paziente anche se la sua incidenza non supera nelle forme gravi lo 0.5% dei casi.

In base alla gravità dei sintomi e alle caratteristiche bioumorali si distinguono tre categorie cliniche principali (lieve, moderata e grave) con cinque diversi gradi di gravità:

Lieve: Grado 1 Distensione e dolore addominale Grado 2 Come nel grado 1 e inoltre nausea, vomito e/o diarrea ed ingrandimento ovarico (5-12 cm)

Moderata: Grado 3 Caratteristiche della forma lieve + reperto ecografico di ascite

Grave: Grado 4 Caratteristiche della forma moderata + segni clinici di ascite e/o idrotorace o compromissione respiratoria Grado 5 Tutte le precedenti + ipovolemia, emoconcentrazione, anomalie della coagulazione o diminuzione della funzionalità e della perfusione renali.

Come per qualsiasi altro disordine, il concetto ideale per trattare la sindrome da iperstimolazione consiste nella sua stessa prevenzione. L’attenta selezione delle pazienti e l’utilizzo di regimi con bassi dosaggi di gonadotropine non sono in grado di eliminare totalmente il rischio di insorgenza di OHSS. Il meticoloso monitoraggio dei livelli plasmatici di estradiolo e l’attenta valutazione ecografica dello sviluppo follicolare sono momenti indispensabili per diminuire l’incidenza di questa sindrome. La OHSS risulta un evento fondamentalmente postovulatorio legato prevalentemente alla somministrazione di HCG esogena o alla stimolazione endogena di HCG prodatta dal trofobasto nel caso che la gravidanza si verifichi. Per valori di estradiolo plasmatico maggiori di 2.000-2.500 pg/ml o, secondo altri studi, per valori superiori a 3.000 pg/ml la prevenzione di tale complicanza si può ottenere posticipando la somministrazione di HCG fino alla riduzione dei livelli plasmatici di estradiolo. Nel caso di avvenuta somministrazione di gonadotropina l’agoaspirazione transvaginale dei follicoli ovarici e la somministrazione preventiva di albumina e antiprostaglandinici possono ridurre il rischio di sviluppo delle forme più gravi di OHSS. Nell’esecuzione delle tecniche di inseminazione intrauterina ed intraperitoneale le complicanze infettive a livello pelvico costituiscono un rischio dovuto al mancato rispetto delle principali norme di sterilità ed all’introduzione in utero di un catetere non perfettamente sterile. Il prelievo ecoguidato degli ovociti attuato per via vaginale durante l’intervento di pick-up costituisce un metodo eccellente e scarsamente invasivo di aspirazione follicolare e raccolta ovocitaria. Esso ha ormai assunto un ruolo predominante nelle tecniche di fecondazione assistita soppiantando quasi completamente l’approccio per via laparoscopica. L’esperienza ecografica dell’operatore e l’attenta esecuzione dell’intervento a volte non sono sufficienti ad azzerare il rischio di complicanze rappresentate principalmente da lesioni vascolari con conseguente emoperitoneo, perforazione delle anse intestinali, infezioni o esacerbazioni di processi infiammatori pelvici e rottura di cisti endometriosiche. L’anestesia locale assistita con sedazione della paziente risulta la procedura anestesiologica generalmente attuata durante l’intervento di pick-up oocitario. Questa permette di ottenere un aumento della soglia algica con riduzione dello stato d’ansia, sedazione, parziale amnesia pur mantenendo la paziente in buona parte cosciente e cooperante. Tale sedazione cosciente viene ottenuta mediante l’uso di oppioidi e benzodiazepine che possono comportare nello 0.16% dei casi depressione respiratoria, confusione mentale, agitazione e disturbi sensoriali. Nelle donne che si sottopongono a tecniche di fecondazione assistita (ART) l’aumentata incidenza di malformazioni congenite fetali e aborti spontanei risulta essere solo apparente. Infatti tali evenienze sono correlate all’età spesso avanzata delle pazienti e alle situazioni fisiopatologiche (disordini endocrini, alterata recettività endometriale, ecc.) presenti generalmente nelle donne con problemi di fertilità. Tuttavia nel 17-20% dei casi le gravidanze ottenute mediante ART risultano multifetali, con un’incidenza che tende ad aumentare proporzionalmente al numero di embrioni trasferiti.

La maggior parte delle gravidanze multifetali risulta bigemellare (85%) mentre nel 13% dei casi risulta trigemina e nell'1-0.1% dei casi quadrupla e quintupla. I rischi fetali legati ad una gravidanza multipla sono rappresentati soprattutto da un aumento di incidenza di aborti, presentazioni podaliche e parti pretermine. Da un punto di vista materno il rischio di pre-eclampsia, diabete gestazionale ed emorragie vaginali o uterine tende ad aumentare durante una gravidanza multifetale. Quindi la scelta quasi univoca di trasferire in utero un numero massimo di 3 embrioni per ogni ciclo di stimolazione ovarica deriva dal fatto che, pur aumentando le probabilità di impianto e di prosecuzione della gravidanza, si tende a limitare i rischi ostetrici legati alle gravidanze multifetali e alla possibile applicazione di tecniche di embrioriduzione. Tale procedimento infatti comporta un rischio di aborto del 4-5%, di parto pretermine del 75% e di infezioni pelviche materne. Nell’ambito della sterilità maschile, le principali procedure diagnostiche utilizzate (spermiogramma, ecografia scrotale, esami ormonali, ecc.) risultano scarsamente invasive e quasi completamente prive di rischi ad eccezione delle deferentovescicolografie e della bisopsia testicolare. Da un punto di vista terapeutico, definita l’utilità terapeutica del trattamento farmacologico negli ipogonadismi ipogonadotropinemici resta in discussione la sua efficacia nelle oligospermie idiopatiche o postvaricocelectomia (per casistica limitata.

L’utilizzazione di tecniche operative più complesse è divenuto sempre più importante nel trattamento di alcuni tipi di sterilità. Nell’infertilità aneiaculatoria, l’elettrostimolazione comporta una percentuale di recupero di spermatozoi da utilizzare nelle tecniche di ART del 70-90%. La stimolazione elettrica mediante sonda rettale può comportare comparsa di episodi ipertensivi, ulcerazioni rettali ed escare. In caso di azoospermia di tipo ostruttivo o secretivo l’utilizzazione di alcune tecniche quali TESA/TESE (Testicular Sperm Aspiration/Extraction) comporta un aumento del rischio di infezioni e formazione di ematomi. Inoltre la necessità di attuare, sia in corso di elettrostimolazione che di TESA/E, un’anestesia generale comporta un rischio di complicanze pari a quello presente in tutti gli interventi chirurgici.

Da quanto riportato appare evidente che l’approccio alla sterilità maschie e femminile può risultare invasivo e non scevro di complicanze gravi e severe. Per questo motivo nel management della coppia sterile l’intervento medico deve sempre garantire l’adeguata informazione dei pazienti e il reale vantaggio delle procedure tecniche applicate in termini di rapporto rischi/benefici

- Infezioni pelviche e tubariche (<1%)

- Reazione da corpo estraneo dovuta alla persistenza utero-annessiale di mezzo di contrasto iodato

- Reazioni allergiche al mezzo di contrasto iodato

- Crisi vagale

- Crisi vagale

Laparoscopia Diagnostica (0.22%) Operativa (0.34%)

- Lesioni vascolari (1%)

- Lesioni viscerali (0.41%)

- Complicanze conseguenti al pneumoperitoneo (insufflazione extraperitoneale, enfisema mediastinico, pneumotorace, pneumo-omento, aritmie cardiache)

- Complicanze conseguenti all’anestesia generale

- Sindrome da iperstimolazione ovarica (1%-10% nelle forme medie-severe; <0.5% nelle forme gravi)

- Complicanze infettive a livello pelvico (0.2%)

- Lesioni vascolari

- Perforazione anse intestinali

- Infezioni pelviche

- Rottura cisti endometriosiche

- Complicanze legate all’anestesia locale, locoregionale o generale (depressione respiratoria, confusione mentale, agitazione e disturbi sensoriali) (0.16%)

- Complicanze emorragiche da punzione dell’ovaio.

- Episodi ipertensivi

- Ulcerazioni rettali ed escare

- Complicanze legate all’anestesia generale

TESA/TESE (Testicular Sperm Aspiration/Extraction), Biopsia Testicolare

- Infezioni testicolari

- Ematomi

- Complicanze legate all’anestesia generale

-Reazioni allergiche

- Orchiti

- Fibrosi

Gravidanze extrauterine (1%); Gravidanze multifetali (17-20%); rischi fetali: - aborto - presentazione podalica - parto pretermine rischi materni: - pre-eclampsia - diabete gestazionale - emorragie vaginali o uterine; Embrioriduzione aborto (4%-5%); parto pretermine (75%); Infezioni pelviche.

Le tecniche PMA presentano sia rischi e complicanze specifiche (sindrome da iperstimolazione ovarica, gravidanze multiple, gravidanze ectopiche) che complicanze aspecifiche legate all’atto chirurgico (anestesia, aspirazione dell’ovaio, laparoscopia). Esistono strategie, quali ridurre allo strettamente necessario il ricorso alla ISG il differimento del trasferimento degli embrioni, in grado di ridurre il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica severa. L’incidenza di gravidanze multiple, molto più frequente nelle tecniche minori dove non si effettua l’aspirazione dei follicoli è di circa il 25-30% ed è conseguenza della stimolazione ovarica. Il rischio può essere ridotto, nelle tecniche maggiori, limitando il numero degli embrioni trasferiti. Le gravidanze plurigemine sono complicate da una più alta mortalità in utero, da una maggiore incidenza di parti pretermine e di morbilità e mortalità perinatale. Esiste una procedura di aborto selettivo utilizzata nella finalità di tutelare la salute della donna e di parte dei feti. Poiché questo rischio espone ad decisioni e procedure cariche di discussioni etiche la commissione auspica procedure che, almeno nelle tecniche maggiori, trasferiscano non più di 3 embrioni in utero. La percentuale di gravidanze extrauterine con le tecniche PMA è dal 2% al 3.5%. I dati presenti in letteratura riportano lo stesso rischio di malformazioni fetali maggiori e minori. Sembra, invece, da dati preliminari, essere aumentato per le tecniche ICSI il rischio di anomalie numeriche dei cromosomi sessuali. Va qui considerato che le complicanze rilevate nell’ambito dei programmi di PMA sono viziate da una selezione di un campione con patologie di base superiori alla popolazione normale, patologie che potrebbero pesare sulle percentuali riportate. È auspicabile valutare nell’ambito del rilievo epidemiologico regionale ciascuna di queste complicanze. Viene altresì auspicato che il Servizio di pediatria e neuropsichiatria infantile della RER diventi una struttura integrata per il monitoraggio dello sviluppo psicofisico del bambino. È auspicata l’integrazione tra queste strutture ed centri di PMA.

Adenomiosi: Endometrio che si stabilisce all’interno del muscolo uterino Aderenze: tessuto cicatriziale che unisce organi o li separa alterandone spesso le funzioni Analoghi del GnRH: prodotti chimici di sintesi che mimano il Gonadotropin Rleasing hormone o ormone che rilascia le gonadotropine. La sua funzione è quella di portare ad una condizione di assenza completa della stimolazione ovarica alla produzione degli ormoni estrogeni e progesterone. Questo consente di sospendere lo stimolo estrogenico sugli impianti di endometriosi. Azoospermia: assenza di spermatozoi nell’eiaculato Benigna: non cancerosa Biopsia: asportazione di una parte di tessuto per analisi istologiche. Cervice: Tratto dell’utero che mette in comunicazione la sua cavità con la vagina. Colonscopia: osservazione con una sonda ottica illuminata delle cavità del retto e del colon Corpo Luteo: formazione anellare giallastra che si forma dal follicolo dopo la sua rottura a metà ciclo e l’espulsione dell’ovocita. Produce nella seconda parte del ciclo grandi quantità di progesterone e di estrogeni. Crohn o morbo di Crohn : processo infiammatorio del colon con gereazione di ulcere intracavitarie. Danazol (Danatrol): Un progestinico che deriva da un androgeno, il testosterone, e che determina la sospensione della ciclicità funzionale dell’ovaio ed una pseudomenopausa; inibisce la proliferazione dei foci endometriosici anche con un meccanismo diretto sul tessuto. Dismenorrea : Dolore crampiforme che compare con la mestruazione. Si divide in primaria quasi mai correlabile alla endometriosi ed in secondaria a quest’ultima correlata. L’epoca di comparsa e la sua evoluzione ne descrivono la natura. Dispareunia: dolore prodotto dai rapporti sessuali sovente in rapporto alla endometriosi. Endometrioma: Cisti ovarica endometrisica. Endometrio: tessuto composto da cellule stromali ed epiteliali nonché da microvasi sanguigni normalmente presente a rivestimento della cavità uterina (eutopico) o, quando in altre sedi (ectopico), caratteristico della endometriosi. Ernia: protrusione di un organo, specialmente l’intestino, attraverso un pertugio della parete addominale. Fertilità: condizione fisiologica di possibilità di procreare. Fibromi : formazioni miometriali ( muscolo uterino) benigne (non cancerose) che possono causare dolore e sanguinamenti uterini abnormi. Chiamati anche leiomiomi o miomi. Follicolo: formazione sferica di dimensioni crescenti durante i primi 14 gironi del ciclo fino a tre centimetri costituita da una strato di cellule, un contenuto liquido ed un ovocita che alla rottura a metà ciclo fuoriescono. Gameti. I gameti sono le cellule maschile e femminile della riproduzione (spermatozoi ed ovociti) GIFT: Gametes Intrafalloppian Transfer, trasferimento dentro le tube di ovociti e spermatozoi generalmente per via laparoscopica . Idrosalpinge: Tube chiuse e ripiene di liquido. Impianti: endoemtrio ectopico imiantato in isole di varie dimensioni in cavità addominale esternamente su tutte le superfici ivi contenute. Ipofertilità: ridotta capacità di rpocreare. ipogonadismo ipergonadotropo: condizione endocrinologica di quiescenza della funzione gonadica ( ovarica o testicolare) per suo originario esaurimento funzionale (es mancanza di follicoli stimolabili nella donna) anche con sovrastimolo (ipergonadotropinemico) ormonale . Isterectomia: Rimozione chirurgica dell’utero perseguibile per via laparoscopica (recenti studi la indicano come l’approccio migliore , quando è possibile), per via vaginale o laparotomica (con taglio dell’addome). Isteroscopia: Visone mediante una sonda ottica illuminata della cavità uterina. Laparoscopia: tecnica chirurgica che consente la visione mediante un ottica telescopica della cavità addominale mediante un piccolo pertugio solitamente creato vicino all’ombelico. Laparoscopio: Strumento ottico che consente la visione della cavità addominale. Ligamenti Uterosacrali: legamenti che tengono uniti l’utero al sacro; sono dule e si impiantano nella prozione cervicale dell’utero. Miometrio: muscolo uterino. Costituisce oltre il 90 % del peso dell’organo. Menopausa reversibile. Condizione di quiescenza funzionale delle ovaie transitoria che consente di sospendere la produzione degli ormoni ovarici. Noduli: Frammenti di endometrio penetrati sotto una superfice. Oligoastenospermia: condizione maschile di patrimonio spermatozoico insufficiente a procreare spontaneamente. Ovaie: due ghiandole collocate ai lati dell’utero in stretta contiguità con le tube. Provvedono alla produzione ciclica di estrogeni e progesterone e di ovociti. Ovocita: cellual gamete femminile immatura che matura in uovo. Ovulazione: Rilascio delle uova mature dall’ovaio. Pelvic Inflammatory Disease (PID) Infezione, generalmente batterica e sessualmente trasmessa, che genera aderenze e dolore pelvico intenso. Piosalpinge: tuba chiusa e piena di pus. Polipi: Protuberanza di tessuto che come un fungo si sporge dalla superfice interna di un organo cavo. Progesterone: ormone prevalentemente ovarico che provvede ai fenomeni preparatori e di salvaguardia dell’avvio e della salvaguardia della gravidanza ai primissimi stadi. Prostaglandine: sostanze prodotte anche dall’endometrio e dal miometrio uterini che determina contrazioni crampiformi dell’utero generando dolore. Pseudomenopausa: condizione di quiescenza della funzione delle ovie simile a quella della menopausa ma prodotta con metodi farmacologici. Risonanza Magnetica Una procedura diagnostica per immagine che che si basa sull’assorbimento differenziale dei diversi tessuti di onde radio ad alta frequenza . Sterilità: incapacità individuale di procreare. Sterilità di coppia: incapacità della coppia di procreare; Tomografia coputerizzata: esame radiologico che produce immagini tridimensionali ad alta definizione. Tratto urinario : Reni, ureteri, vescica e uretra che contengono e rilasciano l’urina. Tube di Falloppio: due condotti che lateralmente dal fondo dell’utero mettono in comunicazione la cavità uterina con la cavità pelvica; le uova transitano al suo interno per essere fecondate. Utero: organo riproduttivo mascile composto da miometrio ( muscolo) ed endometrio. Si sviluppa enormemente durante la gravidanza. Zona pellucida: o membrana pellucida , membrana che riveste l’ovocita.